2023年4月21日10:45分,，桂林漓佳金屬有限責(zé)任公司拉伸車間精制工段,發(fā)生了一起機(jī)械傷害事故,，造成1人死亡,。事故發(fā)生后，根據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》（國務(wù)院令第493號）等相關(guān)法律法規(guī),，以及七星區(qū)人民政府的授權(quán),，七星區(qū)應(yīng)急管理局（以下簡稱“七星應(yīng)急局”）牽頭，會同七星區(qū)總工會,、七星區(qū)工業(yè)和信息化局,、七星區(qū)司法局、七星區(qū)漓東街道辦事處,、七星區(qū)勞動(dòng)監(jiān)察大隊(duì),、七星公安分局穿山派出所組成事故調(diào)查處置小組。調(diào)查組通過現(xiàn)場勘查,、調(diào)查取證,、綜合分析等，查明了事故發(fā)生的原因,，認(rèn)定了事故的性質(zhì),，提出了對有關(guān)責(zé)任人員、責(zé)任單位的處理建議和防范措施?，F(xiàn)將情況報(bào)告如下：

一,、基本情況

（一）單位基本情況

桂林漓佳金屬有限責(zé)任公司（以下簡稱“漓佳公司”），成立于1989年08月02日,，統(tǒng)一社會信用代碼：91450300198858925U(1-1),；住所：桂林市七星區(qū)鐵山路4號；法定代表人：歐繼,；公司類型：其他有限責(zé)任公司,；經(jīng)營范圍：經(jīng)營本企業(yè)自產(chǎn)產(chǎn)品及相關(guān)技術(shù)出口業(yè)務(wù)（國家限定公司經(jīng)營或禁止出口的商品除外）；經(jīng)營本企業(yè)生產(chǎn),、科研所需原輔材料,、機(jī)械設(shè)備、儀器儀表,、零配件及相關(guān)技術(shù)的進(jìn)口業(yè)務(wù)（國家限定公司經(jīng)營和禁止進(jìn)口的商品除外）,；經(jīng)營本企業(yè)的進(jìn)料加工和“三來一補(bǔ)”業(yè)務(wù)；生產(chǎn),、加工及銷售銅材,、鋁材產(chǎn)品、金屬材料及制成品,。

（二）相關(guān)人員情況

1.陽金蘭,，漓佳公司拉伸車間精制工段拉伸工，主要工作是將銅管進(jìn)行精整拉直,；

2.歐繼,，漓佳公司董事長兼總經(jīng)理,，公司安全生產(chǎn)第一責(zé)任人；

3.袁江泉,，漓佳公司副總經(jīng)理,，主管公司生產(chǎn)組織、設(shè)備動(dòng)力,、安全環(huán)保,、工程技術(shù)管理、消防和應(yīng)急管理等工作,；

4.黎偉宏,，漓佳公司安全環(huán)保部部長，負(fù)責(zé)全公司的安全生產(chǎn)工作,；

5.曾文明,，漓佳公司專職安全員，負(fù)責(zé)公司拉伸車間安全生產(chǎn)工作,；

6.白義元,，漓佳公司拉伸車間矯直機(jī)操作工人，主要工作將銅管通過矯直機(jī)進(jìn)行精整矯直,；

7.李宏賤,，漓佳公司拉伸車間精制工段班組長，負(fù)責(zé)拉伸車間精制工段銅管矯直工作和該工段的安全生產(chǎn)管理工作,；

二,、事故的發(fā)生經(jīng)過和救援情況

2023年4月21日10時(shí)45分，漓佳公司拉伸車間精制工段矯直工人楊全標(biāo)和黃金元在精制2#矯直機(jī)對12*0.8*7500mm的銅管進(jìn)行精整矯直過程中（矯直牌號為：HAL77-2,，黃金元在前面投料,，楊全標(biāo)在后面接料），該車間拉伸工陽金蘭在精制2#矯直機(jī)右邊區(qū)域協(xié)助航吊工完成調(diào)運(yùn)工作后,，突然從出料口間隙穿過，正好被矯直出來的銅管從左側(cè)擊穿腹部,。矯直機(jī)操作人員黃金元,、楊全標(biāo)發(fā)現(xiàn)事故后立即按了緊急停機(jī)并幫忙呼救，現(xiàn)場員工潘通?？匆婈柦鹛m傷勢比較嚴(yán)重,，10時(shí)46分打電話給車間領(lǐng)導(dǎo)潘通京，潘通京邊趕往現(xiàn)場邊撥打120,，并向公司相關(guān)領(lǐng)導(dǎo)進(jìn)行了匯報(bào),。11時(shí)左右救護(hù)車到現(xiàn)場把傷者送往桂林市人民醫(yī)院進(jìn)行搶救，次日上午11時(shí)27分,，陽金蘭經(jīng)搶救無效死亡,。

三,、勘察調(diào)查及鑒定情況

（一）事故現(xiàn)場勘察情況

1.事故發(fā)生在漓佳公司拉伸車間精制工段，該車間長120m,，寬21m,，占地面積2520m2。

2.事發(fā)的矯直牌號為HAL77-2的精制2#矯直機(jī)長度為178cm,，高度為110cm,，寬度為105cm，接料平臺長度為9.5m,，精制2#矯直機(jī)與接料平臺空隙為42cm,。

3.桂漓佳公司拉伸車間精制1#矯直機(jī)與接料平臺無間隙，工人無法從該設(shè)備中間通行,，該車間精制2#矯直機(jī)與接料平臺42cm空隙是因銅管長度超過接料平臺長度被工人擅自移動(dòng)所致,。

4.該車間精制2#矯直機(jī)與接料平臺42cm空隙存在較大的事故安全隱患，但未設(shè)置禁止通行的安全隱患警示標(biāo)志,，亦未設(shè)置安全護(hù)欄阻止工人通行,。

（二）安全管理情況

1.漓佳公司成立了安全環(huán)保部，公司除安全環(huán)保部配備了專職安全管理員外,，公司的生產(chǎn)車間也配備有專職安全管理人員,。

2.漓佳公司制定了安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)年度計(jì)劃，計(jì)劃并實(shí)施了各項(xiàng)安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)工作,，公司每周三召開工作例會,，定期對員工進(jìn)行安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)工作，生產(chǎn)車間班組長或者安全管理員在工人每次上崗作業(yè)前均會召開班前會議,，要求工人在作業(yè)過程中注意安全,。以上會議均有培訓(xùn)記錄和簽到表。

3.漓佳公司制定了各層級的安全巡檢隱患排查整改制度,，也開展了安全生產(chǎn)隱患排查整改工作,，但工作落實(shí)不到位，精制2#矯直機(jī)與接料平臺被移動(dòng)42cm超一個(gè)月,，各層級的安全巡查均未排查出安全隱患,，安全隱患排查工作流于形式，安全風(fēng)險(xiǎn)識別較差,。

4.漓佳公司作業(yè)現(xiàn)場安全管理不到位,。經(jīng)調(diào)查得知，該公司拉伸車間精制工段2#矯直機(jī)平時(shí)為不生產(chǎn)狀態(tài),，只是在訂單較多趕工的情況下才啟動(dòng),。該設(shè)備在不生產(chǎn)時(shí)，車間工人為了行走方便也時(shí)常從間隙區(qū)域通過，各層級的安全管理人員從未提示車間工人禁止通行,。

四,、人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失情況

（一）傷亡人員情況：陽金蘭，女,，漢族,，45歲，1977年10月16日生,，住廣西桂林市秀峰區(qū)八桂路2號2棟401室,。

（二）事故造成損失情況：事故造成一人死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失128.6892萬元,。

五,、事故發(fā)生原因和事故性質(zhì)認(rèn)定

（一）事故發(fā)生的原因

1.直接原因：陽金蘭在拉伸車間精制工段精制2#矯直機(jī)右邊區(qū)域協(xié)助航吊工完成調(diào)運(yùn)工作后，突然從精制2#矯直機(jī)出料口的間隙穿過,，正好被矯直出來的銅管從左側(cè)擊穿腹部,，造成事故。

2.間接原因：漓佳公司的安全巡檢隱患排查整改工作不到位,，安全風(fēng)險(xiǎn)識別較差,，作業(yè)現(xiàn)場的安全管理存在管控漏洞，各層級安全管理人員履職不到位,。

（二）事故性質(zhì)

經(jīng)對事故原因,、人員傷亡和經(jīng)濟(jì)損失情況的調(diào)查分析，依照《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》（國務(wù)院第493號令）的相關(guān)規(guī)定,，調(diào)查組對此次事故的性質(zhì)認(rèn)定為：一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故,。

六、事故責(zé)任的認(rèn)定和處理建議

（一）對事故責(zé)任者的責(zé)任認(rèn)定和處理建議

1.陽金蘭,，漓佳公司拉伸車間精制工段拉伸工,，安全意識淡薄，在精制2#矯直機(jī)正常運(yùn)行中,，擅自從精制2#矯直機(jī)出料口的42cm間隙穿過,，對事故的發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任，鑒于其已在事故中死亡,，建議不再追究其責(zé)任,。

2.袁江泉，漓佳公司主管安全生產(chǎn)工作的副總經(jīng)理,，安全管理工作落實(shí)不到位，在對公司拉伸車間進(jìn)行安全隱患巡查過程中流于形式,，未能排查出精制2#矯直機(jī)存在較大生產(chǎn)安全事故隱患并及時(shí)消除,，違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十五條第五款的規(guī)定，對事故負(fù)有責(zé)任,，建議區(qū)應(yīng)急局依照《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十六條的規(guī)定進(jìn)行行政處罰,。

3.黎偉宏,，漓佳公司安全環(huán)保部部長，負(fù)責(zé)全公司的安全生產(chǎn)工作,，在對拉伸車間進(jìn)行安全隱患排查過程中,，未能及時(shí)排查出精制2#矯直機(jī)存在較大的生產(chǎn)安全事故隱患，違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十五條第五款的規(guī)定,，對事故負(fù)有責(zé)任,，建議區(qū)應(yīng)急局依照《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十六條的規(guī)定進(jìn)行行政處罰。

4.曾文明,，漓佳公司專職安全員,，具體負(fù)責(zé)拉伸車間安全生產(chǎn)工作，在對拉伸車間進(jìn)行安全隱患排查時(shí)流于形式,，未能有效排查出精制2#矯直機(jī)存在較大的生產(chǎn)安全事故隱患及制止工人從精制2#矯直機(jī)間隙區(qū)域通過,，違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十五條第五款的規(guī)定，對事故負(fù)有責(zé)任,，建議區(qū)應(yīng)急局依照《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十六條的規(guī)定進(jìn)行行政處罰,。

5.白義元，漓佳公司拉伸車間矯直機(jī)操作工人,，在作業(yè)過程中,，未經(jīng)批準(zhǔn)擅自移動(dòng)精制2#矯直機(jī)的接料平臺，形成了2#矯直機(jī)間隙通道,，對事故的發(fā)生負(fù)有責(zé)任,，建議漓佳公司依據(jù)企業(yè)規(guī)章制度予以處理。

6.李宏賤,，漓佳公司拉伸車間精制工段班組長,，本身負(fù)有該工段的安全生產(chǎn)管理職責(zé)，卻協(xié)助白義元移動(dòng)精制2#矯直機(jī)的接料平臺,，且未向上級安全管理人員報(bào)告,，對事故的發(fā)生負(fù)有責(zé)任，建議漓佳公司依據(jù)企業(yè)規(guī)章制度予以處理,。

（二）對事故責(zé)任單位的責(zé)任認(rèn)定和處理建議

漓佳公司的安全巡檢隱患排查整改工作不到位,，安全風(fēng)險(xiǎn)識別較差，作業(yè)現(xiàn)場的安全管理存在管控漏洞,，各層級安全管理人員履職不到位,，違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第四十一條第二款的規(guī)定，對事故的發(fā)生負(fù)有責(zé)任,，建議區(qū)應(yīng)急管理局依照《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百一十四條的規(guī)定進(jìn)行行政處罰,。

七、整改措施和建議

（一）漓佳公司要深刻吸取事故教訓(xùn)，舉一反三,，對所有高風(fēng)險(xiǎn)崗位,、作業(yè)再次進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評估、隱患排查,，對排查出的隱患要采取行之有效的技術(shù),、管理措施予以消除。

（二）漓佳公司要立即對所有作業(yè)人員組織開展安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)工作,，進(jìn)一步提高作業(yè)人員的安全風(fēng)險(xiǎn)和遵章守紀(jì)生產(chǎn)意識,，提升事故防范能力。

（三）漓佳公司要加大對作業(yè)現(xiàn)場的安全巡查,，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并制止作業(yè)人員的違章作業(yè)和冒險(xiǎn)作業(yè)行為,，避免類似事故的再次發(fā)生。

桂林漓佳金屬有限責(zé)任公司

“4.21”機(jī)械傷害亡人事故調(diào)查處置小組

?????????????????????????????????2023年5月15日